织密民生“保障网” 济南市医保局多措并举提升群众医保服务效率

　　鲁网12月18日讯 今年，济南市医保局聚焦群众在医保领域的现实需求，聚力改革攻坚，取得了良好成效，形成了依托互联网+推动三医联动改革，打造“保医通”平台助推基本医保与商业健康保险有效衔接，多措并举推动异地就医联网结算取得实效，创新医保“支付链”、织密民生“保障网”，全方位支持中医药传承创新发展等，提升群众医保服务效率。 

　　依托“互联网+”推动三医联动改革 

　　济南市医保局运用“互联网+”搭建平台，发挥医保支付、定价、采购等撬动作用，推动医保、医疗、医药紧密联动。

　　以医保支付为杠杆，撬动医疗资源合理配置。分担医疗机构线下就诊压力。推出与互联网医疗配套的医保支付政策，构建线上复诊、医保结算、送药上门的一站式服务，试点医院20%左右的患者实现线上分流。线下，在大型医疗机构建立慢病服务中心，有效解决群众多窗口排队、等待时间长等问题，患者复诊平均时间由2个小时缩短到不足30分钟，给予了患者更全面的健康管理，并发症明显减少。其次，提升基层医疗服务能力。依托智能医生工作站、移动健康服务车、云诊包等工具，打通线上医保支付，给予基层医疗机构数字化支撑和远程支持，把医、药、检送到群众家门口。同时，依托医保电子凭证，全国首创就医全流程掌上医保结算模式，患者从挂号、就诊到结算全部通过手机自助办理，做到“一部手机走全程”，试点医院人均等待时间减少40分钟，实现“就医不排队、服务有温度”。 

　　以数据赋能为手段，提升医保治理效能。一是提高医保基金管理水平。以智慧化提升基金监管效能，推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，利用大数据分析系统，可实时监控每家定点医院科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核的全链条监管。此外，通过大数据精算，指导商业保险公司开发与基本医保相衔接的商业健康保险“齐鲁保”。强化医保目录外医疗费用和罕见疾病的保障，更好满足了群众多层次、多样化的健康保障需求。三是推动失能护理精准服务。研发长护服务智能管理系统，根据群众需求送护上门，形成了“群众点单、服务上门”的“网约护理”新业态。通过大数据分析和实时监控，实现精准管理，有效提升了护理服务质量。济南被确立为国家长期护理保险试点城市。 

　　以医药供给为突破，降低群众费用负担。强化集采药械落地使用，国家5批次219种集采药品和心脏支架在我市及时落地，组织驻济医疗机构开展药械联合招采，每年为群众节约医药费用4.6亿元。试点开展医保基金与医药企业直接结算，形成医药供给的良性循环。二是推动中药材线上采购使用。广泛对接药材生产商及中医药机构，形成全网比价，实现药材从产地到患者全程有质控、可追溯。全国首创将独立设置的智慧中药房纳入医保定点，通过处方流转，实现中药饮片统一煎煮、送药上门。同时，构建药品“双渠道”供应体系，对70种国家谈判药品，支持群众在医院、药店“双渠道”购药，让群众用药更方便。平台运行后，群众理赔时间大幅缩短，普通健康保险平均赔付时间由10天缩短到1天，企业团体补充险等险种赔付时间由2天缩短到2分钟，基本实现即时结算。截至目前，“保医通”平台已系统对接10家商业保险公司，完成快速理赔12.5万余笔，赔付金额3.6亿元。

　　打造“保医通”平台 助推基本医保与商业健康保险有效衔接 

　　商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，传统模式下群众理赔繁琐、材料复杂、报销周期长。为进一步方便群众理赔，更好满足群众对多层次医疗保障的需求，济南市医保局试点建设“‘保医通’医保商保快速结算平台”，在充分保障数据安全前提下，开展个人医保信息授权查询及使用，实现商业健康保险与基本医保线上“一站式”快速理赔结算。这一做法被评为全国医保系统“学党史 办实事”优秀典型案例。 

　　打通数据壁垒，群众理赔更便捷。

　　重塑服务流程，公共资源少浪费。基本医保结算数据的线上传输，简化了业务流程，极大提高了理赔效率和信息准确率。现已累计免除群众线下递交纸质材料10万余份，全年可减少纸质材料500万余张。 

　　完善系统架构，数据安全有保证。一是个人授权确保数据调用安全。坚持参保人“本人数据、本人授权、本人调用、本人受益”，通过电子认证、信息加密、鉴权管理等技术，以电子授权书的方式，实现数据调用“一事一授权”。二是严密监管确保数据传输安全。将数据传输全流程纳入济南市大数据局安全监控范围，在数据交互过程中，采用软硬件双重强制加密的模式，使整个服务数据链条全程处于安全可控状态。三是平台对接确保数据使用安全。以平台作为第三方载体，统一对接各商业保险公司，既实现了数据的统一接收、统一反馈，又与第三方平台实现了边界清晰的隔离防护。 

　　多措并举推动异地就医联网结算取得实效 

　　济南市医保局坚持以群众需求为导向，聚焦“异地来济、济南赴外”两部分人群，在山东省率先实现住院、门诊跨省联网结算和省内个人账户“一卡通行”的全覆盖，济南市异地联网结算机构数量、结算额和享受人数等多项指标位列山东省第一。12345市民服务热线异地就医方面年均办件量从1.1万件降至不足1000件，下降了91%，群众的满意度不断提升。 

　　打通外地来济就医结算渠道。在住院结算方面，济南市306家具有住院功能的定点医疗机构实现异地联网结算全覆盖，累计为45.33万人次提供住院跨省联网结算服务。在门诊结算方面，济南市开通普通门诊跨省联网结算的医疗机构达到544家，实现具有门诊统筹结算功能的医疗机构全覆盖，提前1年完成国家部署任务。累计为2万余人次提供跨省联网结算服务，医疗机构开通数量、结算金额和享受人数均居山东省第一。在个人账户“一卡通行”方面，外地来济群众可在济南市4189家定点医疗机构和定点药店刷卡、扫码就医购药，累计为93万人次提供个人账户异地结算服务，结算量占山东省总量的21.53%，居山东省第一位。在门诊慢特病方面，济南市共有256家定点医疗机构实现省内门诊慢特病联网结算，覆盖济南市全部15个区县（功能区），累计为3万余人次提供门诊慢特病联网结算服务，结算数据位居山东省第一。通过以上举措，有效拓宽了本地医院的服务半径，让外地参保人在济南享受到了“无差别”服务，实现“来到济南地、就是济南人”。 

　　完善济南赴外就医保障政策。一是简化异地就医手续。将异地转诊转院人员、临时异地突发急症人员、未转诊自行外出就医人员统一整合为“临时外出就医人员”，异地就医备案无需再提供转诊转院手续。二是优化异地备案服务。建立了掌办、网办、电话办多渠道异地就医备案模式，实现“省内通办”、“跨省通办”。截至目前，济南市累计备案14万人次，异地住院就医联网结算8万人次，统筹基金支出9.06亿元。三是重塑异地资金拨付流程。创新省内异地个人账户“T+1”结算模式，结算资金于次日拨付到账，极大提高了对账、回款效率。现已累计为济南参保人异地结算104万人次，支付金额1.44亿元。 

　　提升异地就医经办服务水平。一是强化政策宣传。通过各级经办大厅、网络、电视、公众号等途径，广泛宣传异地就医服务政策和办理流程，指导群众有序就医。二是强化人员培训。围绕异地就医政策、资金清算流程等内容，对医保经办人员、定点医药机构工作人员逐级开展培训，确保政策落实到位。三是强化行为监管。压实监管责任，将定点医药机构、参保人异地就医行为纳入医保监督管理范围，依托医保智能监控系统，强化异地就医日常监督，规范基金使用行为。 

　　创新医保“支付链”、织密民生“保障网” 

　　济南市医保局针对群众不同患病程度、不同病情阶段的诊疗需求，围绕“防大病、疏小病、保重病、管慢病、护失能”五个关键环节，精准设计保障政策，织密守护群众健康的“保障网”。该做法被人民网评为全国“六保”15个优秀创新案例之一。 

　　大病预防更加精准。全国首创将肺癌、胃癌等5种癌症的早诊早治纳入医保，通过低剂量螺旋CT、胃镜、肠镜等进行筛查，现已累计诊察6000余人次，发现阳性指标1639人，确诊癌症36人，其中早期癌症29人，均得到及时治疗，做到了“发现一个病例、挽救一条生命、拯救一个家庭”。 

　　常见病保障更加有力。社区医院门诊报销比例提高到80%，济南市选择二级以下医院及社区医疗机构作为普通门诊定点的群众同比增长18.1%。职工门诊报销项目扩大到与住院一致，定点数量由1家增加为4家，居民门诊报销限额由400元提高至500元，高血压、糖尿病全部纳入“两病”门诊用药保障范围，门诊保障水平进一步提升。 

　　重病患者负担明显减轻。开创性设置了大病“二次报销”政策，对一个医疗年度内个人累计负担过重的参保人，由统筹基金给予二次支付。取消职工大额医疗费“二次报销”封顶线，报销比例提高20个百分点，居民住院最高支付额提高到65万元，实行梯次化报销机制，群众费用负担越重、报销比例越高，累计为73.35万人次“二次报销”医药费用5.31亿元。 

　　慢病管理方式不断创新。线下在多家大型医院建立慢病服务中心，解决群众多窗口排队、等待时间长等问题，慢病复诊时间由2个小时缩短到不足30分钟；线上打通医保结算功能，实现复诊续方、医保结算、送药上门的“一站式”服务，试点医院20%左右患者实现线上分流。 

　　失能家庭照护压力有效减轻。扎实推进长期护理保险国家试点工作，济南市840万参保人全部纳入护理保障范围。根据群众需求科学设置“专护”“院护”“家护”三种保障模式，新增“清洁整理、协助饮食、药物管理、安全护理、能力训练”等27项服务项目。明确医疗护理服务的标准和规范，通过大数据分析和实时监控，实现精准管理，有效提升了护理服务质量，累计为2.4万名失能人员支付护理待遇5.2亿元。 （本网记者）